Contact formulier

Achternaam + Voorletters
Geboorte datum    
Dhr.       Mevr.
Correspondentieadres, Postcode, Woonplaats
Telefoon 
E-mail

      Hersenschade

Soort (Bloeding/infarct)
Wanneer vond(vonden) deze plaats
Weet U waar in de hersenen de schade heeft plaats gevonden ?

Beperking en Handicap

Welke veranderingen hebben er sindsdien plaatsgehad

  • Betreffende het gezichtsveld (Hemianopsie of een andere gezichtsveld stoornis)
  • Betreffende Mobiliteit (Lopen/Fietsen/Autorijden)

Ervaart U meer problemen met, en zo ja, welke ?

  • Lezen ?
  • TV kijken / PC beeldscherm kijken

Wat betreft het zien ?

  • Heeft U last van dubbelzien ?
  • Heeft U problemen met kleuren zien ?

Heeft U nog andere problemen, waarvan U denkt dat ze van invloed zouden kunnen zijn tijdens de training ?

  • Denk aan rugklachten, zware concentratie problemen, overmatige of snel opkomende vermoeidheid, depressie ? en dergelijke;