Aanmelden voor onderzoek

CORRESPONDENTIEGEGEVENS

Voorletters + achternaam:

Geboortedatum:

Dhr.Mw.

Adres:

Postcode: Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

HERSENSCHADE

Soort (bloeding/infarct/anders):

Weet u waar in de hersenen de schade heeft plaatsgevonden?
(belangrijk voor eventuele deelname aan het onderzoek)

Wanneer heeft deze schade plaatsgevonden?

Beschikt u over digitale versies van uw hersenscans en zou u die ons ter inzage willen toezenden? Zo ja, dan kunt u ze hier uploaden.

ZIEN
Welke veranderingen hebben er sinds de hersenbeschadiging plaatsgevonden, met betrekking tot

Uw gezichtsveld (heeft u hemianopsie of een andere vorm van veld defect?):

Aan welke zijde zit uw gezichtsveld defect?

Heeft u last van dubbelzien?

Heeft u problemen met kleurenzien?

Beschikt u over digitale versies van uw gezichtsveld en zou u die ons ter inzage willen toezenden? Zo ja, dan kunt u ze hier uploaden.

BEPERKING EN HANDICAP
Welke veranderingen hebben er sinds de hersenbeschadiging plaatsgevonden, met betrekking tot

Lopen?

Fietsen?

Autorijden?

Lezen?

TV kijken / PC beeldscherm gebruik?

Heeft u een rijbewijs (ongeacht of u rijdt of niet)?
janee

Heeft u weleens last van wagenziekte?
janee

Draagt u een bril of contactlenzen?
janee

Zo ja, welk soort?

Sterkte van de lenzen?

Heeft u nog andere problemen die sinds de hersenbeschadiging zijn ontstaan? Denkt u hierbij aan zware concentratieproblemen, overmatige of snel opkomende vermoeidheid, rugklachten, depressie en dergelijke.