Voor het bestrijden van de gevolgen van hemianopsie zijn drie vormen van visuele revalidatie of behandeling te onderscheiden: compensatie, substitutie en restitutie.

• Substitutie is min of meer het aanpassen van iemands omgeving, door het aanbieden van een bril met  prisma-glazen. Deze verschuiven het binnenkomende beeld.

• Compensatie is gericht op het verbeteren van het visueel functioneren m.b.v. het overgebleven intacte  visuele veld: men wordt getraind in het beter en doelgerichter scannen van de omgeving, ofwel in het beter om zich heen kijken.

• Restitutie is gericht op het zoveel mogelijk terugdringen van het visuele veld defect d.m.v. stimulatie van de visuele functie in het defecte visuele veld,

Substitutie wordt over het algemeen niet als prettig ervaren voor mensen die een deel van hun visuele veld missen. De andere twee varianten zijn aanvullend aan elkaar. 

Compensatie is een methode, die mensen vaak zelf al toepassen, mits ze zich bewust zijn van het defect (dat is namelijk niet altijd het geval!): ze willen a.h.w. “om het defect heen kijken”.

Restitutie. Reeds in de jaren ’70 van de vorige eeuw werd geconstateerd dat het mogelijk was om de prestatie tijdens visuele veld metingen van een patiënt met een gezichtsveld defect op een perimeter te verbeteren, simpelweg door de meting vele malen te herhalen. Daarna zijn er verscheidene onderzoeken geweest die datzelfde effect tegenkwamen, maar ook een aantal onderzoeken, die dat effect niet vonden.

        In Duitsland is de visuele training gebaseerd op restitutie reeds gemeengoed, in Nederland (nog) niet. We vinden namelijk, dat eerst goed moet worden onderzocht, of en hoe de training nou echt werkt. In de afgelopen jaren zijn er enkele (voor)studies uitgevoerd op de Universiteit Utrecht, die wijzen in de richting van een werkzame training. De studies waren eenvoudig van opzet, en werden daarna gevolgd door een grootser opgezet onderzoek, waarbij van meer controlemetingen gebruik werd gemaakt. In dit onderzoek werd de training op 2 manieren worden aangeboden:

• Training aan de Universiteit Utrecht. Dit werd gedaan om tijdens de training zelf nauwkeurig te bestuderen wat er veranderd in de perceptie en om deze veranderingen in kaart te kunnen brengen. 

• Training op een PC bij de deelnemers thuis. Dit is de vorm waarin de training nu wordt aangeboden. Op deze wijze kan in kortere tijd meer trainingsarbeid worden verricht.

Beschrijving onderzoek 2005-2009 Universiteit Utrecht

Training.  De training werd uitgevoerd op een Goldmann perimeter (zie foto). Dit is een apparaat waarmee de vorm en de kwaliteit van het gezichtsveld kan worden bepaald. Dit gaat als volgt: de patiënt zit achter de perimeter zoals op de foto, met 1 oog afgedekt en het andere oog precies op één lijn met het middelpunt van de bol. Dit punt wordt het fixatiepunt genoemd. Vervolgens worden er systematisch stimuli aangeboden op verschillende locaties in het visuele veld. Hiervan wordt bijgehouden welke kunnen worden gedetecteerd, terwijl de ogen op het fixatiepunt gericht blijven. Dit heet statische perimetrie, omdat de stimuli op een vaste locatie worden aangeboden. Deze variant gebruiken we voor de training.

 Patiënt achter perimeter      aanzicht patiënt-zijde           aanzicht onderzoeker-zijde

Een andere variant is dynamische perimetrie, waarbij de stimuli van buiten naar het centrum toe worden bewogen. Met name deze variant wordt gebruikt om de grootte van het gezichtsveld op te meten. Een registratie van een deel van een gezichtsveld is hieronder te zien.

De centrale 30° van het gezichtsveld wordt getoond. Te zien is hoe de 'visuele veld grens' eerst vlak naast het centrum ligt, maar ná de training naar buiten toe is opgeschoven. Dit zijn twee voorbeelden van het resultaat van visuele training bij 2 gevallen van rechtszijdige hemianopsie. De getoonde cijfers geven de geleverde training arbeid weer ('0'=aanvang training) en wijzen de bijbehorende gezichtsveldgrens van dat moment aan. Het gezichtsveld deel dat zich bevindt tussen de '0-lijn' en het zwarte gebied stelt het trainingseffect voor. Dat betekent dat dit gezichtsveld deel na de training tot het functionele gezichtsveld is gaan behoren: het is "erbij getraind". Overigens is goed te zien hoe bij het rechtervoorbeeld beduidend meer trainingseffect is bereikt (verschuiving ca. 20°) dan bij het linkervoorbeeld (verschuiving ca. 7°). Doorgaans omvatten de verschuivingen een winst van 2° - 12°. Dat betekent dat het rechtervoorbeeld een uitzondering vormt. Het linkervoorbeeld wordt vaak geobserveerd.

Onderzoek.  Met behulp van bovenstaand protocol is in de afgelopen jaren bevestigd, dat het mogelijk is om het door hersenbeschadiging aangetaste gezichtsveld te verbeteren in termen van grootte. In het door de training teruggewonnen gezichtsveld is tevens enige functionaliteit aanwezig: men blijkt er meetbare gezichtsscherpte te hebben en ook kleuren te kunnen waarnemen, alsmede beweging. Deze waarnemingen hebben onderzoekers aan de Universiteit Utrecht ervan overtuigd, dat degelijk onderzoek naar de mogelijkheden van deze training moet worden gedaan zodat kan worden besloten of de training een klinisch toepasbare revalidatie methode kan zijn.

        In Duitsland wordt deze training reeds aangeboden aan patiënten met visuele velddefecten in de vorm van een computer training, maar tegelijkertijd bestaat er in de vakliteratuur nogal wat onenigheid over de werking van deze (en andere soortgelijke) neurotraining(en). De kritieken op deze vorm van training betreft voornamelijk twee onderwerpen en is in die mate terecht, dat het eens goed moet worden uitgezocht:

• 1.  De winst in het gezichtsveld uit zich in het opschuiven van de grens tussen defect en intact gezichtsveld. Dit opschuiven kan echter ook plaatsvinden als iemand zijn ogen wat opzij beweegt. Hemianopsie is immers geen aandoening van de ogen, maar van de hersenen. Dus als iemand op een perimeter wordt gemeten, maar die persoon kijkt iets opzij (in dit geval naar rechts), dan wordt een iets groter intact veld gemeten: de persoon kan dan namelijk de stimuli zien, die rechts worden aangeboden, waardoor het lijkt alsof daar een functioneel visueel veld is. Met andere woorden, de werking van deze training kan alleen worden aangetoond als tegelijkertijd wordt bewezen dat iemand tijdens de veldmeting ook echt recht vooruit heeft gekeken (naar het fixatiepunt) en niet “stiekem heeft gespiekt”. Dit laatste staat weer tussen aanhalingstekens, omdat dat opzij kijken vaak onbewust gebeurt. Het is dus nodig dat de oogstand en eventuele oogbewegingen worden geregistreerd bij het opmeten van het visuele veld. Om dit te kunnen doen, maken we gebruik van de Eyelinktm oogbewegings registratie. Dit systeem maakt gebruik van video-camera's om de oogstand te registreren. Deze cameraatjes zijn gemonteerd op een head-set, die op het hoofd wordt gezet tijdens een visuele veldmeting (zie foto). Op deze manier kunnen we betrouwbaar nagaan hoe het visuele veld er werkelijk uitziet voor en na de training.

• 2.  Wat is de kwaliteit van het teruggewonnen gebied? Een andere vorm van kritiek op de training is, dat het teruggewonnen visuele veld alleen geldt voor de gebruikte stimulus. Zodra er een andere stimulus wordt gebruikt (een snelle flits of een zgn. ‘negatieve’ stimulus) wordt het trainingseffect tenietgedaan. De verklaring hiervoor is ons inziens gelegen in het feit, dat het teruggewonnen gebied niet noodzakelijkerwijs dezelfde eigenschappen heeft als het gezonde gezichtsveld. Met andere woorden, de waarneming in dit gebied hoeft niet per sé even goed te zijn als in het normale veld. Het is echter zeer goed mogelijk, dat de waarneming in dat gebied wél goed genoeg is om objecten te detecteren, grofweg de vorm en de kleur te herkennen en om er op te kunnen reageren (bv. door de ogen ernaar toe te bewegen). Het lijkt ook zo te zijn, dat de kwaliteit in het teruggewonnen gebied een verloop kent: het is vergelijkbaar met normale waarneming in het gebied vlak naast het gespaarde gezichtsveld maar in het gebied vlak naast het defecte gebied is alleen groffe detectie mogelijk. Op gedragsniveau zou dit echter grotere consequenties kunnen hebben: er kán genoeg functionaliteit teruggetraind worden om botsingen te voorkomen; lezen weer mogelijk te maken; TV en PC schermen overzichtelijker te laten overkomen; kortom iemands kwaliteit van leven te verbeteren voor zover dat door de visuele omstandigheden is verminderd. Om dit na te gaan werd er gebruik gemaakt van gestandaardiseerde vragenlijsten, die erop gericht zijn de kwaliteit van leven bij slechtziendheid in kaart te brengen. Deze vragenlijst wordt voor en na de training afgenomen om te zien of volgens deze vragenlijst de kwaliteit  van leven is toegenomen.

• 3.  Om nóg een maat voor verbetering te verkrijgen, willen we ook in de hersenen zélf een kijkje nemen. Immers, als de training het gezichtsveld echt verbetert, zou dat in de hersenen terug te vinden moeten zijn. Tegenwoordig bestaan er technieken om de hersenen in kaart te brengen, zonder daadwerkelijk de schedel te hoeven openen. Er zijn wat verschillende technieken: de al wat oudere CT-scan maakt gebruik van röntgen-straling om het hersenweefsel in kaart te brengen. MEG/EEG scans meten van buitenaf de electrische activiteit van hersendelen, wat mogelijk is dankzij het feit dat neuronen op electro-chemische werking zijn gebaseerd. Het nieuwste is MRI, dat m.b.v. een magnetisch veld de structuur van de hersenen zichtbaar maakt. Een variant hiervan is fMRI, dat hersenactiviteit zichtbaar maakt gebaseerd op het gegeven dat hersencellen die worden ingeschakeld een grotere bloedtoevoer naar die cellen inleidt. Het is deze dynamiek in bloedtoevoer, die het mogelijk maakt hersenactiviteit te laten zien. Het is deze laatste meetvariant, die zal worden gebruikt om een extra maat te verkrijgen voor trainingseffect.

Hieronder ziet U een voorbeeld van een MRI-registratie. Dit is het brein van de neuropsycholoog, die de trainingen uitvoert, zodat hij nu ook weet hoe het is om in een MRI-scanner te liggen. Zoals te zien is op de foto's kunnen de hersenen op deze manier zeer nauwkeurig in kaart gebracht worden (anatomische scan).

Met dezelfde apparatuur kan ook de hersenactiviteit in kaart gebracht worden. De plaatjes bevatten meestal een kleurtje om de mate van activiteit aan te geven. Het onderstaande brein is van iemand met een gezichtsveld defect. Te zien is de activiteit in de achterste delen van het brein (op het plaatje telkens de onderzijde). Als de linker- en de rechterzijde van die achterste delen worden vergeleken, blijkt dat de linkerhelft meer activiteit laten zien dan de rechterhelft, waar een infarct heeft plaatsgevonden.

Beschrijving onderzoek 2010-2012           

Radboud Universiteit Nijmegen; Universiteit Utrecht; St Maartenskliniek, Nijmegen; RC De Hoogstraat Utrecht.

In augustus 2010 is een vervolg-studie gestart. Het boven beschreven onderzoek 2005-2009 heeft een aantal zeer interessante resultaten opgeleverd. Deze resultaten betreffen vooral de omvang en kwaliteit van het (herstelde) gezichtsveld. Die omvang en kwaliteit zijn weliswaar een voorwaarde voor succesvolle revalidatie, ze vormen geen voldoende beschrijving daarvan. Immers, “de wereld om ons heen” in het dagelijks leven bestaat uit méér dan lichtstipjes, kleurtjes en vormen. Behalve dat iemand dus een groter gezichtsveld kan krijgen na training, willen we ook weten of dat deel ook daadwerkelijk gebruikt kan worden voor activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Uit het onderzoek van 2005-2009 is al gebleken dat een deel van de patiënten ook daadwerkelijk een verbetering op gedragsniveau laten zien (wat niets te maken heeft met ‘goed gedrag’, maar met verbetering die elementaire visuele functies overstijgen): niet alleen was er sprake van gezichtsveld uitbreiding, maar er was ook sprake van verbeterd kijkgedrag in een autorijdsimulator, waardoor er minder botsingen plaatsvonden. Ook hebben we geconstateerd dat een deel van de getrainde patiënten daadwerkelijk beter en sneller kan lezen. Deze resultaten vormden aanleiding tot de vervolg-studie:

“Herstel Visuele Veld Defecten na CVA - een proefimplementatie “

In deze studie is wederom een groep patiënten getraind. Iedere patiënt heeft 3 maanden lang minimaal 5 dagen per week en minimaal één (1) uur per keer getraind. We zijn begonnen met een groep van 13 personen. De voorlopige resultaten laten in ieder geval weer zien dat diegenen met een duidelijke toename van het gezichtsveld ook verbetering op de leestest, GAS en vragenlijsten vertonen. 

Omdat we deze groep eigenlijk wat klein is, breiden we de studie in de komende jaren uit met nog eens 40 personen. Voor deze studie kunnen personen met gezichtsveld defecten na een beroerte zich aanmelden. De nieuwe studie wordt hieronder beschreven:

Beschrijving onderzoek 2011-2015           

Radboud Universiteit Nijmegen; Universiteit Utrecht; St Maartenskliniek, Nijmegen; RC De Hoogstraat Utrecht.

In november 2011 zijn de voorbereidingen voor een vervolgstudie begonnen. De boven beschreven studies (2005-2010) hebben een aantal zeer interessante resultaten opgeleverd. Deze resultaten betreffen vooral de omvang en kwaliteit van het (herstelde) gezichtsveld. Die omvang en kwaliteit zijn weliswaar een voorwaarde voor succesvolle revalidatie, ze vormen echter geen voldoende beschrijving daarvan. Immers, “de wereld om ons heen” in het dagelijks leven bestaat uit méér dan lichtstipjes, kleurtjes en vormen. Behalve dat iemand dus een groter gezichtsveld kan krijgen na training, willen we ook weten of dat deel ook daadwerkelijk gebruikt kan worden voor activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Uit het eerdere onderzoek is al gebleken dat een deel van de patiënten ook daadwerkelijk een verbetering op gedragsniveau laten zien (wat niets te maken heeft met ‘goed gedrag’, maar met verbetering die elementaire visuele functies overstijgen): niet alleen was er sprake van gezichtsveld uitbreiding, maar er was ook sprake van verbeterd kijkgedrag in een autorijdsimulator, waardoor er minder botsingen plaatsvonden. Ook hebben we geconstateerd dat een deel van de getrainde patiënten daadwerkelijk beter en sneller kan lezen. Deze resultaten vormden aanleiding tot de nieuwe studie, getiteld:

“Partieel functieherstel bij hemianopsie “

In deze studie zullen we wederom een groep patiënten trainen. Iedere patiënt traint thuis op de eigen PC. Dit dient 2 maal 8 weken lang minimaal 5 dagen per week en minimaal één (1) uur per dag uitgevoerd te worden. We zullen hiervoor een groep van 40 personen trainen, waarvoor we reeds een hoop aanmeldingen hebben ontvangen. Naar aanleiding van het intake gesprek en een gezichtsveld meting zal worden bepaald of iemand wordt geïncludeerd in deze studie. Dit zal onder meer afhangen van de vraag of iemand het trainingsprogramma gaat volhouden. Mocht iemand niet geïncludeerd worden, dan zal worden beoordeeld of er evengoed een training wordt aangeboden, waarbij alleen voorafgaand aan en na de training een gezichtsveld meting wordt uitgevoerd. Indien men deelneemt aan de studie zullen de volgende metingen worden uitgevoerd, zowel vóór als na de training:

• Perimetrie (Gezichtsveldmeting)
• Een rit in een autorijdsimulator (met gebruik van de Eyelink oogbeweging registratie)
• Een leestest (met gebruik van de Eyelink oogbeweging registratie)
• Kwaliteit-van-leven vragenlijsten (o.a. specifiek gericht op CVA)
• Goal Attainment Scaling (een methode waarbij (een) persoonlijke doelstelling(en) worden gedefinieerd en waarbij na de training wordt nagegaan of die zijn behaald).
• MRI scans (waarmee we willen nagaan of we het trainingseffect kunnen voorspellen. De gebruikte technieken zijn fMRI, DTI en perfusion MRI))

Deze metingen zullen worden verdeeld over 3 verschillende dagen. Het kan zijn dat u daarvoor een keer naar het UMC in Utrecht moet reizen, maar in ieder geval moet u het naar het UMC in Nijmegen komen.

Let op: de MRI hersenscans vinden altijd in Nijmegen plaats! 

Beschrijving ThuisTraining

De thuistraining op de computer kent 2 varianten, waarvan u in elke periode van 8 weken één variant gebruikt. Bij de ene variant wordt gebruik gemaakt van enkelvoudige, statische puntdoelen; bij de andere wordt gebruikt gemaakt van bewegingspatronen. De PC training lijkt voor de rest op perimetrie. Dat betekent dat in de thuissituatie op een vaste afstand vanaf een beeldscherm moet worden gezeten, dat er naar een fixatiepunt op het scherm moet worden gekeken, dat er moet worden gereageerd op gedetecteerde stimuli etc. Een nieuw onderdeel van de training is het feit, dat we bij beide varianten nu een oogbeweging controle systeem gebruiken. Dit systeem houdt in de gaten of en hoe goed u in staat bent om tijdens de training de ogen op het centrale punt gericht te houden. Om deel te kunnen nemen aan deze training wordt u tijdelijk voorzien van een computer met het trainingsprogramma. 

De voordelen van de thuistrainingsvorm zijn duidelijk:

1.      men kan thuis trainen, dus geen dagelijkse reizen naar de universiteit nodig

2.      men kan veel meer trainen in dezelfde tijd (hogere training frequentie)

3.      men kan langer doorgaan met trainen (meer training sessies)

BELANGRIJK:

• Om deel te kunnen nemen aan de trainingen moet u in staat zijn om dagelijks te trainen. Van de deelnemers wordt  verwacht dat ze minimaal 5x per week minimaal 1 uur trainen. U moet daar niet alleen tijd en gelegenheid voor hebben; u moet ook het idee hebben dat u het zult kunnen volhouden. We vragen dit i.v.m. kosten die zijn verbonden aan de hersenscanner. Hierdoor kunnen we het ons niet permitteren om (veel) uitval van deelnemers te hebben. Ook het reserveren van de scanner, simulator en/of andere apparatuur maakt dat we moeten kunnen vertrouwen op voldoende trainingsarbeid.

• Uiteraard is niets vooraf zeker waardoor proefpersoon uitval altijd mogelijk is. Deze uitval willen we echter begrijpelijkerwijs om bovengenoemde redenen minimaliseren.

• Een enkele deelnemer heeft behoefte aan 1 of meer oefensessies op de universiteit. Indien gewenst, zal hieraan worden voldaan, zodat men zich de trainingsmethode goed eigen kan maken. Daarna is men in staat zijn de training thuis goed uit te voeren.

Mocht u interesse hebben om aan dit onderzoek deel te nemen, dan kunt op dat de pagina Deelname Onderzoek kenbaar maken. Op deze pagina is het mogelijk om e-mail contact te hebben met de onderzoekers. U kunt zich op deze pagina ook direct opgeven voor deelname aan het onderzoek: hiervoor kunt u een contactformulier invullen .Wij nemen dan contact op om een afspraak te maken voor een kennismaking- en intakegesprek. Tijdens dit gesprek zal duidelijk worden gemaakt of aan het onderzoek zal kunnen worden deelgenomen.