Voorletters + achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Dhr.

Mw.

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

HERSENSCHADE

Soort (bloeding/infarct/anders)

Weet u waar in de hersenen de schade heeft plaatsgevonden?

Wanneer heeft deze schade plaatsgevonden?

Beschikt u over digitale versies van uw hersenscans en zou u die ons ter inzage willen toezenden? Zo ja, dan kunt u ze hier uploaden.

Geen bestand geselecteerd

ZIEN

Welke veranderingen hebben er sinds de hersenbeschadiging plaatsgevonden, met betrekking tot. Uw gezichtsveld (heeft u hemianopsie of een andere vorm van veld defect?):

Als u op armlengte afstand tegenover een ander persoon zit, en u richt uw blik precies tussen de ogen van de persoon tegenover u, ziet u dan

Een half gezicht (dus slechts 1 oog en 1 oor van de ander)

Ook (gedeeltelijk) het andere oog

Ook (gedeeltelijk) het andere oor

Ook nog iets naast het hoofd

Aan welke zijde zit uw gezichtsveld defect?

Heeft u last van dubbelzien?

Heeft u problemen met kleurenzien?

Beschikt u over digitale versies van uw gezichtsveld en zou u die ons ter inzage willen toezenden? Zo ja, dan kunt u ze hier uploaden.

Geen bestand geselecteerd

BEPERKING EN HANDICAP

Welke veranderingen hebben er sinds de hersenbeschadiging plaatsgevonden, met betrekking tot. Lopen?

Fietsen?

Autorijden?

Lezen?

TV kijken/ PC beeldscherm gebruik?

Heeft u een rijbewijs (ongeacht u rijdt of niet)?

Ja

Nee

Draagt u een bril of contactlenzen?

Ja

Nee

Zo ja, welk soort?

Sterkte van de lenzen?

Heeft u nog andere problemen die sinds de hersenbeschadiging zijn ontstaan? Denkt u hierbij aan zware concentratieproblemen, overmatige of snel opkomende vermoeidheid, rugklachten, depressie en dergelijke.

Aanmelden voor onderzoek

Hemianopsie

Wat is er aan te doen?

Ons onderzoek

Aanmelden voor onderzoek